miércoles, 27 de junio de 2012

Tendinitis Y Entesitis

Tendinitis Y Entesitis

TENDOSINOVITIS: TIPOS ANATOMOCLÍNICOS Y
LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES

Patología inflamatoria e infecciosa de los tendones

Tenocelulitis

  1. Seca o crepitante
  2. Serosa
  3. Supurada

Tenosinovitis

  1. Tenosinovitis crónica

Principales cuadros clínicos que aparecen como consecuencia de la afección de las vainas y de las inserciones tendinosas
HOMBRO
CODO
MUÑECA
MANO Y DEDOS
CADERA
RODILLA
TOBILLO
PIE Y DEDOS
El tendón, por sus características anatómicas (estructura con un numero escaso de células. muy diferenciadas, los tenocitos, y poco vascularizada, va a ser incapaz de reaccionar ante una agresión mecánica o bacteriana. Por tanto, el proceso infeccioso o inflamatorio no existe, y por consiguiente, tampoco el concepto exacto de tendinitis (se utiliza el nombre de tendinitis para designar los procesos inflamatorios que se localizan en las inserciones de los grandes músculos, en la zona de transición tendón-hueso).
Sin embargo en el tejido peritendinoso (paratendón o vaina sinovial) es posible que asiente una patología infecciosa o inflamatoria. Cuando esto ocurre, hay que considerar dos conceptos:
  • Tenocelulitis: o paratendinitis o peritendinitis: inflamación del tejido celular laxo que rodea los tendones extrasionoviales. Se afecta el paratendón.
  • Tenosinovitis o tenovaginitis: inflamación del aparato de deslizamiento de los tendones intrasionviales.
En ambas, la patología será la misma, aunque adquieren distinto grado de gravedad.
Las tenocelulitis, al localizarse en un tejido más vascularizado, darán lugar a formas más benignas. Son poco frecuentes.
Las tenosinovitis seguirán una evolución más maligna si tenemos en cuenta una complicación que aparece con bastante frecuencia: la rotura del tendón. El tendón no participa en la inflamación, pero sí sufre las consecuencias de la misma. La inflamación origina trombosis vascular, que lleva a la necrosis y posterior rotura del tendón. Es una forma más frecuente.

Etiología

Es común para la tenocelulitis y la tenosinovitis.
  1. Propagación de los procesos desde tejidos cercanos al tendón (por continuidad).
  2. Traumatismos crónicos (microtraumatismos por sobreutilización del tendón) o agudos.
  3. Inoculación directa de gérmenes en el aparato de deslizamiento.
  4. Participación del tendón en las enfermedades sistémicas (artritis, sarampión, lues, gonococia,…).
Clasificación
  • Tendones extrasinoviales o paratendinitis:
    • Seca o crepitante
    • Serosa
    • Supurada
  • Tendones intrasionviales:
    • Tenosinovitis aguda
      • Serosa
      • Supurada
    • Tenosinovitis crónica
      • Estenosante
      • Tuberculosa
      • Reumatoidea
Tenocelulitis o paratendinitis
Es la afección de los tendones extrasinoviales.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Desde el punto de vista anatomopatológico, se pueden presentar 4 variedades:
  1. Tenocelulitis seca o crepitante: proceso inflamatorio no productivo. (No hay líquido, solo afección del tejido). Es la forma típica de reaccionar el tendón ante un traumatismo agudo o, generalmente microtraumatismos por sobreutilización. Es la forma más frecuente y típica.  Lalocalización más frecuente es en alguno de los tendones de la cara anterior de la pierna (extensor y tibial anterior) y en la cara dorsal del antebrazo en los tendones de los radiales.
  2. Tenocelulitis serosa: aparece una secreción líquida, serosa. Es característica de la participación del tendón en una enfermedad generalizada.
  3. Tenocelulitis purulenta: hay formación de pus. Es consecuencia de la inoculación directa del germen en el transcurso de una herida. Es menos frecuente que la de los tendones intrasinoviales. Sus manifestaciones clínicas son más atenuada que las equivalentes en los tendones intrasinoviales ya que el tendón está más vascularizado y se defiende mejor de la infección. Son formas difusas y de más fácil tratamiento.
  4. Tenocelulitis fibrosa: se produce tejido fibroso alrededor del tendón. Es una forma evolutiva consecuencia o secuela de las anteriores.
Paratendinitis seca o crepitante
Paratendinitis seca de los radiales o síndrome de la encrucijada o de la intersección
Se presenta en el tercio distal de la cara dorsal del antebrazo, donde los tendones radiales son cruzados por los músculos del abductor largo y extensor corto del pulgar, sobre los que deben deslizarse. Es una patología frecuentemente laboral por un movimiento continuo de flexoextensión de la muñeca (mecanógrafas, carpinteros, etc.), sobre todo en aquellos casos que el movimiento de flexoextensión de la muñeca tensa esos músculos que cruzan los radiales como es el uso reiterado del destornillador. En algunos casos se han descrito tendones supernumerarios que acentúan el problema de espacio y facilitan la aparición de este cuadro.
El proceso inflamatorio se localiza en el paratendón o en una bolsa serosa de deslizamiento que puede existir entre ambos grupos musculares. Se trataría en este caso de una verdadera bursitis. En ambos casos se produce un exudado rico en fibrina que con el roce crepita de forma semejante a una pleuresía seca.
Manifestaciones clínicas. Clínicamente el cuadro se inicia de forma brusca, independientemente que se trate de una forma postraumática o por sobreutilización. Aparece un dolor muy intenso en el dorso del antebrazo que se acentúa con los movimientos de la muñeca. La tumefacción es moderada. Lo más característico es la crepitación que se percibe al colocar los dedos sobre la zona dolorosa, instando al paciente a que haga un movimiento de flexoextensión de la muñeca. Es una crepitación peculiar que recuerda el chirrido del roce entre correas.
Tratamiento. El tratamiento más efectivo es el reposo absoluto de la zona mediante férula de yeso antebraquial durante un periodo mínimo de 2 semanas. El uso de antiinflamatorios orales acelera la curación. El cuadro agudo se resuelve bien sin evolucionar a la cronicidad, pero si el paciente mantiene la misma actividad laboral que la produjo, es frecuente la recidiva, y puede ser necesario un cambio de actividad.
Tenocelulitis o paratendinitis del Tendón de Aquiles
La tenocelulitis del tendón de Aquiles se presenta normalmente en la forma seca, y es debida a microtraumatismos.
Síntomas
  • Dolor localizado en todo el trayecto tendinoso, no muy importante, que cede con el reposo y aparece fundamentalmente durante la marcha.
  • No existen manifestaciones locales (ni edema ni enrojecimiento de la zona).
  • A la palpación, la zona de tejido peritendinoso afecta está ligeramente engrosada.
Tratamiento
Inmovilización durante 2-3 semanas.
Tratamiento médico de fondo con antiinflamatorios.
Infiltraciones locales con esteroides. Peligro de rotura tendinosa.
Infiltraciones locales con ozono. No hay peligro de rotura.
Afecta sobre todo al tibial anterior, y se localiza 4-5 cm. por encima de la garganta del pié.
La causa que la determina suelen ser microtraumatismos por sobreutilización casi siempre consecuencia de una marcha prolongada en individuos no acostumbrados (es por ello más frecuente en la edad militar).
Su inicio es brusco después de una marcha prolongada, aunque las manifestaciones clínicas pueden aparecer 2 a 10 días después. El dolor local hace que la marcha sea imposible, y aparece una tumefacción profunda por encima del tobillo. El movimiento de flexoextensión del tobillo produce un roce tendinoso que suele ser percibido por el propio paciente. El pronóstico es bueno, resolviéndose el proceso siempre con el reposo y antiinflamatorios durante 2 semanas.
La clínica y el tratamiento son los mismos que en el tendón de Aquiles. Tiene buen pronóstico y se cura facilmente con reposo y AINEs.
 
El proceso inflamatorio se localiza en la vaina sinovial, y el tendón sufre las consecuencias del mismo a nivel vascular (rotura tendinosa).
Desde el punto de vista clínico, las tenosinovitis se clasifican  en 2 grupos:
 
  • Tenosinovitis agudas.
    • Seca. También denominada crepitante porque la aparición de éstos es el síntoma clínico fundamental.
    • Serosa.
    • Supurada
  • Tenosinovitis crónicas.
    • Fibrosa. Estenosante. Tipos más frecuentes:
      • Tenosinovitis de D’Quervain
      • Dedo en resorte.
    • Tuberculosa.
    • Reumática o reumatoidea.

TENOSINOVITIS AGUDA

(Síndrome del entrecruzamiento o de la intersección)

Reconoce como etiología microtraumatismos por sobreutilización.
La localización mas frecuente con mucho es a nivel del antebrazo en la cara dorsal, zona donde se localizan los tendones radiales y por debajo de ellos, los del abductor largo y extensor corto del pulgar.  Este área se localiza, aproximadamente a 4 cm. de la articulación de la muñeca en sentido proximal
El continuo movimiento de prono-supinación y/o flexoextensión supone un rozamiento constante entre dichos tendones, resultando dañados los radiales (carpinteros, mecanógrafas, mecánicos, jugadores de golf, etc.).
Menos frecuentemente, aparece como consecuencia de un traumatismo directo sobre esa zona.
Síndrome de la intersección
Localización diferente del dolor en el S. de D'Equervain y de la intersección


Anatomía patológica
Casi siempre, entre los 2 grupos musculares (radiales y extensor corto-abductor largo del pulgar) existe una bolsa serosa, lugar donde se localiza el proceso inflamatorio.
Otras veces, el procesa afecta al tejido celular laxo (habría que llamar a este caso tenocelulitis, pero por extensión lo llamamos tenosinovitis).
La característica anatomopatológica es la secreción de fibrina a este nivel, responsable de la crepitación (semejante a la de la pleuresía seca) porque los depósitos de fibrina rozan entre sí.
Clínica
Aparece un cuadro de comienzo brusco, caracterizado por:
  • Dolor muy agudo, tanto, que el que lo padece cree que es una fractura, y también se conoce a la tenosinovitis crepitante como "ay doloroso".
  • El paciente nota una cierta mejoría del dolor con la inmovilización, de modo que en las fases agudas, ésta debe de ser completa.
  • Crepitación perceptible a la palpación y a la audición (el mismo sonido que se escucha cuando 2 correas a tensión rozan).
Tratamiento
  • Reposo de la zona durante 2-3 semanas.
  • Antiinflamatorios.
  • Frío local.
  • Infiltraciones locales.
No es una lesión que tienda a la cronicidad, sino que cursa siempre son brotes agudos. No obstante, a aquellos pacientes que han sufrido varios brotes agudos hay qué aconsejarles un cambio de profesión.
La gran mayoría de los pacientes mejoran y permanecen asintomáticos con estas medidas conservadoras. En los casos rebeldes se recurre a tratamiento quirúrgico. Se hace una incisión longitudinal para acceder a los extensores radiales del carpo que comienza en la muñeca y acaba más allá de la zona de la inflamación. Se realiza una liberación del segundo compartimiento dorsal mediante la apertura del retináculo. La muñeca se mantiene 10 días inmovilizada con una férula con 10 grados de extensión. Cuando ésta es retirada, el paciente debe comenzar movilización según tolerancia. Aunque la apertura del retináculo extensor podría seguirse de una posición en cuerda de arco de los extensores radiales del carpo ésta es en la práctica una complicación poco frecuente.

No va a tener personalidad propia, ya que va a ser solamente la manifestación a nivel tendinoso de una enfermedad sistémica (gonococia, erisipela, sarampión, sífilis,...).
La aparición de síntomas de la tenosinovitis coincide con la de los síntomas generales de la enfermedad.
No tiene tratamiento propio, ya que el cuadro cede cuando lo hacen las manifestaciones generales de la enfermedad que lo ha determinado.
Clínica.
  • Se caracteriza por un gran derrame seroso de la vaina sinovial, la cual aparece tumefacta.
  • A veces se puede palpar una fluctuación.
  • Signos inflamatorios locales mínimos, con molestias dolorosas poco importantes.
Tratamiento
El de la enfermedad que lo provoca, pero localmente puede beneficiarse de infiltraciones locales con ozono.
Es la forma más grave de las tenosinovitis agudas. Se produce como consecuencia del anidamiento de un germen purulento (estreptococos, estafilococos, y en menos porcentaje pseudomonas) en la vaina sinovial.
El germen puede llegar a la vaina sinovial por 3 vías.
  1. Inoculación directa: es la más frecuente. La tenosinovitis originada suele localizarse fundamentalmente en la mano, afectando a los flexores de los dedos, ya que son tendones superficiales, numerosos y localizados en las zonas más expuestas, donde con mayor frecuencia se producen cortes, punciones con clavos o tornillos, etc.
  2. Por continuidad: a partir de un panadizo no tratado adecuadamente o una osteomielitis que fistuliza.
  3. Por vía metastásica. En una bacteriemia el germen puede anidar en la vaina tendinosa. No es frecuente.
Anatomía patológica
Hay dos formas:
  • Circunscrita. Hay una gran secreción de pus que queda limitada al interior de la vaina sinovia. El tendón pronto sufre las consecuencias de este proceso y se rompe precozmente en el plazo de algunas horas. Precisa un tratamiento quirúrgico de urgencia.
  • Difusa. Más que una forma supurada, se trata de un verdadero flemón peritendinoso. En ella predomina la inflamación de todo el tejido vecino, que se acompaña de un importante componente de tromboangitis y linfangitis (por afectación de vasos arteriales y linfáticos cercanos).
Clínica
Periodo de inicio
  • Dolor en la vaina tendinosa que se acentúa con la movilidad del tendón. El paciente tiende a adoptar una posición antiálgica (flexión del dedo afecto).
  • No aparecen manifestaciones generales (ni fiebre ni alteraciones del hemograma).
  • Signos inflamatorios locales; tumefacción de la zona, que esta caliente y es dolorosa a la palpación.
Período de estado
  • Aparecen alteraciones del estado general: fiebre alta, alteraciones en el hemograma, y demás manifestaciones generales de todo proceso infeccioso.
  • Dolor de gran intensidad que impide cualquier movimiento, acentuándose la flexión antiálgica al máximo y dando lugar al llamado "dedo en gatillo".
  • Síntomas locales: enrojecimiento, calor local y fluctuación muy evidentes.
Complicaciones
  • Linfangitis
  • Artritis
  • Rotura tendinosa
  • Septicemia
  • Fistulización.
Tratamiento
Nunca está justificado un tratamiento médico con antibióticos de amplio espectro, porque el cuadro no se resuelve y la rotura tendinosa va a ser la complicación constante. Solo se emplearán antibióticos como coadyuvante del tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico ha de ser siempre de urgencia. Se ha de abrir la vaina y eliminar todo el pus y restos necróticos (esfacelos de la vaina y tendón).
La herida quirúrgica debe dejarse cerrar por segunda intención, ya que si se cierra por primera intención, recidiva el proceso supurado.
Tenosinovitis fibrosa: Tenosinovitis estenosante
Se localiza sobre todo en aquellos lugares donde hay poleas.
Se caracteriza por el engrosamiento fibroso da la vaina, y sobre todo de las poleas tendinosas. Hay una formación de tejido fibroso hipertrófico que hace imposible diferenciar polea y vaina (tanto desde el punto de vista macroscópico como microscópico). Como consecuencia, el tendón queda comprimido dentro de la vaina y se producen continuos rozamientos, responsables de la sintomatología clínica y de la progresión del cuadro.
Etiología
La causa exacta no se conoce. Se sabe que es un proceso fibroso, probablemente por irritación de una polea por sobreutilización. Probablemente se trate de un proceso multifactorial.
Hay algunos factores predisponentes:
  • Traumatismos o microtraumatismos: Probablemente juegan un papel etiológico en el desarrollo de la tenosinovitis estenosante, ya que se ha visto que es frecuente en la mano dominante y en trabajadores manuales, de hecho algunas son enfermedades profesionales. Sin embargo, la mayor incidencia en mujeres y el pico de incidencia en la sexta década de la vida hablan en contra de que sean por sí solos factor suficiente para la aparición de este cuadro.
  • Factores sistémicos: Existe un grupo de pacientes en los que se agrupan enfermedades como dedos en resorte, enfermedad de D'Quervain, síndrome del túnel carpiano, bursitis y epicondilitis en los que se puede hablar de una predisposición sistémica a desarrollar este tipo de cuadros; algunos autores relacionan esta predisposición con “procesos reumatoides mal definidos”.
  • Sexo y edad: La tenosinovitis estenosante es más frecuente en cualquiera de sus formas en mujeres que en hombres, y existe un pico de incidencia entre 50 y 60 años. Se recurre a factores anatómicos para explicar esta diferencia de incidencia entre sexos.
Sea cual sea la causa, como consecuencia del roce de la polea sobre la vaina, se produce una irritación de la primera que se seguirá de fibrosis y posterior estrechamiento del canal por donde pasa el tendón. Con todo ello, el rozamiento es mayor y mayor la irritación, (se cierra el círculo vicioso).
Anatomía patológica
El proceso afecta a la vaina sinovial del tendón. Es un proceso fibrosante de la misma que deviene en su engrosamiento y que coexiste con una escasez de fenómenos inflamatorios.
Estudios estructurales han demostrado proliferación de condrocitos y presencia de fibras de colágeno tipo III en las poleas afectadas, por lo que algunos autores hablan de una especie de metaplasia fibrocartilaginosa en la polea y en la correspondiente superficie del tendón secundaria a la influencia de fuerzas compresivas de actuación crónica
Tenosinovitis estenosante de D’Quervain
La tenosinovitis de D'Quervain implica la inflamación de la vaina sinovial que envuelve los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar a su paso por el primer compartimento del retináculo extensor, que forma un canal osteofibroso en la estiloides radial..
Etiología
Reconoce en muchos casos un antecedente laboral, sobre todo de aquellas profesiones en las que se realiza un movimiento que lleva a la desviación radio-cubital constantemente (golpe de martillo) o que aprietan objetos con el pulgar mientras mueven la muñeca. También se denomina a esta tenosinovitis "esguines de las lavanderas" (de cuando se golpeada la ropa con una maza). No es infrecuente su asociación con madres de niños lactantes.
La importancia  del traumatismo único o repetitivo parece indiscutible. Por ello, esta patología acostumbra a observarse en personas jóvenes que utilizan de una manera continuada la mano, especialmente aquellos movimientos en los que se requiere la pinza digitodigital entre el pulgar y los demás dedos.
Como en esta zona a veces se describen tendones supernumerarios ( 3 e incluso 4 tendones), es más frecuente el rozamiento; y por consiguiente, esta lesión.
Clínica
Comienzo progresivos con dolor localizado en la estiloides radial. Es un dolor sordo de irradiación difusa al dedo pulgar, y a veces hacia el codo. Este dolor se va acentuando hasta que llega a ser intenso y constante.
Cuando se realiza la flexión cubital de la mano, estando el pulgar  recogido en la palma de la mano, se produce un dolor muy agudo, signo da Finkelstein (patognomónico).
También es característico el signo de la tetera, de la cafetera, o de Winterstein. El sujeto es incapaz de mantener un objeto en la posición con que se coge una tetera ya que nota un dolor vivo y lo suelta.
En la zona de la vaina existe una tumoración dura difícil de distinguir si no se hace comparativamente con el miembro sano y que produce dolor vivo a la presión.
El estudio radiográfico no objetiva nada característico y el examen con RM (no es necesario) suele revelar la presencia de líquido dentro de la vaina tendinosa.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye la estiloiditis radial, la rizartrosis, la tendinitis del extensor común y la fractura de escafoides.
La exploración cuidadosa y la atención dirigida al punto de máximo dolor son importantes para asegurar el diagnóstico
Tratamiento
  • Reposo de la zona, protección local (muñequera), interrupción temporal de las actividades que provocan el dolor, el calor, y el uso de antiinflamatorios en las formas precoces.
  • Infiltraciones con corticoides, teniendo la precaución de que la infiltración debe efectuarse entre la vaina y el tendón, pues si se realiza en el tejido celular subcutáneo podemos provocar una atrofia grasa e hipopigmentación localizada en el área de la infiltración, y si se infiltra intra-tendón se puede facilitar la aparición de roturas del tendón. Hay que evitar las infiltraciones repetidas de corticoides.
  • Infiltraciones locales con ozono.
  • Electroterapia a nivel de la estiloides radial.
  • Ante un cuadro agudo y doloroso, que no cede con el tratamiento médico, se recomienda un tratamiento quirúrgico, consistente en realizar una incisión localizada y resecar la vaina tendinosa, dejando los tendones libres. La evolución tras esta intervención es buena, ya que no existe peligro por existir un canal óseo por donde corren loa tendones. A tener en cuenta, durante la cirugía, no lesionar la rama sensitiva del nervio radial, la cual discurre a dicho nivel. La lesión de la misma provoca sintomatología disestésica muy desagradable y de difícil solución.
Tenosinovitis de los flexores de los dedos de la mano o dedo en resorte
La patología se inicia en el propio tendón, aunque la etiología no se sabe exactamente.
La lesión suele ser bilateral y se presenta sobre todo en mujeres mayores de 40 años.
A nivel de la articulación metacarpo-falángica, aparece un engrasamiento del tendón del dedo. Puede afectarse cualquier dedo. Como consecuencia del aumento de diámetro del tendón, se origina una tenosinovitis fibrosa de la polea (secundaria a la patología del tendón, provocando un compromiso de espacio.
*
Clínica
En fases iniciales, existen molestias imprecisas en la flexoextensión del dedo, cierta impotencia funcional (le cuesta estirar el dedo).
En fases más avanzadas el tendón apenas es capaz de entrar en la vaina, apareciendo un signo característico: dedo en resorte. El mecanismo que lo origina es el siguiente: durante la extensión, el engrosamiento del tendón está dentro de la vainas pero con la flexión sale fuera, constituyendo una dificultad mecánica para que el dedo se extienda. Si se vence la resistencia con ayuda pasiva (con un dedo de la mano, por ejemplo ), el dedo podrá extenderse sin dificultad, tras vencer el obstáculo.
Tratamiento
Pueden ser útiles las infiltraciones con ozono o con corticoides, aunque pueden recidivar.
Resección de la vaina y polea a nivel del engrosamiento, mediante una incisión pequeña.
No se quita el trozo de tendón afecto porque el engrosamiento es más de la vaina que del tendón.

Síndrome de la intersección


Tenosinovitis del extensor largo del pulgar
  • Fisiopatología y clínica: Es una entidad poco frecuente pero que requiere un tratamiento quirúrgico rápido para prevenir la ruptura del tendón, complicación que raramente ocurre en otras formas de tenosinovitis. Se trata de una tenosinovitis estenosante del EPL a nivel del tubérculo de Lister en el radio distal, lugar en el que el tendón cambia de dirección para dirigirse hacia su inserción en el pulgar. Clínicamente cursa con dolor, inflamación, debilidad e incluso crepitación en dicha localización junto con exacerbación de los síntomas con la flexión activa o pasiva de la interfalángica del pulgar. Un antecedente común en estos pacientes es una fractura de Colles tratada de forma conservadora, aunque también puede estar causado por patología inflamatoria a nivel de la muñeca. La tendencia a la ruptura del tendón puede ser secundaria a una  situacion de isquemia ocasionada por presión local.
  • Tratamiento: Es siempre quirúrgico. Se realiza una incisión transversal de unos 2 cm centrada en el tubérculo de Lister y se diseca hasta el tercer compartimento dorsal poniendo cuidado en no lesionar las ramas del radial. Se abre el compartimento y se separa el tendón de su lecho, para desplazarlo radialmente al tubérculo de Lister. Se escinden los osteofitos locales y se cierra el túnel osteofibroso del radio para evitar que el tendón vuelva a introducirse en él. Se cierra la piel y se coloca un vendaje. No es necesaria inmovilización y el paciente debe mover la mano desde el postoperatorio inmediato tanto como tolere.
A este nivel son raras las tenosinovitis. Se suelen afectar más los extensores comunes de los dedos 2º y 5º debido a que tiene una angulación mayor a la salida del retináculo.
En otras ocasiones se afecta de forma aislada el extensor propio del índice debido a que el vientre muscular distal de este se sitúa dentro del retináculo.
El tratamiento de estas tendinopatías es conservador con reposo y antiinflamatorios.
Tenosinovitis del extensor cubital del carpo (cubital posterior)
Músculo situado en la parte posterior del antebrazo.
M. extensor cubital del carpo
Músculo extensor cubital del carpo (cubital posterior)
Origen:Epicóndilo lateral cúbito
Inserción:
Apófisis estiloides 5º metacarpiano
Inervación:
N. radial
Movimientos:
Flexor dorsal y abductor ulnar mano
Observaciones:
Forma parte del 2º plano posterior y el 6º compartimento

Tendinitis del m. extensor cubital del carpo
Etiología
Como la mayoría de las tendinitis su causa es la sobreutilización que obliga a hacer movimientos de torsión de la muñeca.
Clínica
El síntoma principal es le dolor, generalmente mal localizado por el paciente, incluso en muchas ocasiones lo refiere a la articulación cubitocarpiana y que se exacerba por la noche. El dolor aumenta en todos los movimientos de la muñeca, especialmente con la extensión y desviación cubital contra resistencia. En ocasiones hay parestesias o disestesias en el territorio de la rama dorsal del nervio cubital.
Diagnóstico diferencial
No confundir esta tendinitis con la inestabilidad del tendón. Para ello se palpa el tendón mientras el paciente, con la muñeca extendida, pasa de supinación completa a pronación. En los casos de inestabilidad el tendón puede subluxarse en esta maniobra, en ocasiones con un chasquido audible, al tiempo que la muñeca pasa de extensión a flexión + desviación cubital. Por último la desaparición completa aunque transitoria de los síntomas con la inyección local de lidocaina habla a favor de la tenosinovitis.
Tratamiento
El tratamiento inicial es conservador con reposo funcional de la extremidad. antiinflamatorios y infiltraciones locales.
En caso de que estas medidas no logren la curación se recurre al tratamiento quirúrgica:
abordaje a nivel de la articulación radiocubital distal. Identificación de las ramas sensitivas cubitales y apertura del sexto compartimento.
Tenosinovitis del flexor radial del carpo
El tendón del músculo flexor radial del carpo sufre una marcada angulación cuando pasa por la cresta del trapecio. Además el canal por el que transcurre el tendon hasta su inserción en la base del segundo metacarpiano es muy estrecho. Estas dos circunstancias favorecen la aparicion de tenosinovitis estenosante. Además cualquier proceso traumatico o degenerativo que afecte al carpo contribuye a la aparicón de esta tenosinovitis.
M. extensor radial del carpo
Clínica
Se caracteriza por dolor localizado en el pliegue de la muñeca, sobre el tubérculo del escafoides. La flexion junto con la desviación radial de la muñeca aumenta el dolor. Aparece de forma insisdiosa y no hay antecedentes traumaticos claros. Es frecuente que aparezca asociada a procesos degenerativos del carpo.
Tratamiento
Si no está asociada a procesos degenerativos, el tratamiento con reposo y antiinflamatorios da buen resultado.
En los casos en que se asocia a procesos degenertivos y que no se resuleven con tratamiento conservador se recurre a la cirugía ya que el riesgo de rotura tendinosa es elevado. Durante el acto quirúrgico, ademas de liberar el tendón se debe extirpar, si existen, los osteofitos del trapecio.
Es una afección bastante rara, que casi siempre se trata de una T.B.C. primitiva, producida por el bacilo de Koch bovino. Este bacilo es similar al humano, pero como tiene poco poder de penetración no se generaliza la enfermedad.
En la historia clínica, siempre aparece como una enfermedad profesional (en personas que trabajan con el ganado, la carne, el cuero,...), y localizada la lesión en la mano derecha, ya que es la zona del cuerpo que tiene un contacto más directo con el animal. También aparece alrededor de la garganta del pié.
Anatomía patológica
Desde el punto de vista anatomopatológico, la tenosinovitis tuberculosa se dividía en:
  • Serosa
  • Serofibrinosa, en granos riciformes
  • Fungosa
  • Caseosa
La forma serosa no tiene entidad propia, ya que es el comienzo de la serofibrinosa. La caseosa se considera el estado final de la fungosa, por lo que estas 4 formas quedan reducidas a 2:
  • Tenosinovitis tuberculosa serofibrinosa
  • Tenosinovitis tuberculosa fungosa. Aún así, realmente se trata de 2 estadios distintos de la misma enfermedad.
     
Tenosinovitis serofibrinosa o riciforme
Tiene unas características histopatológicas evidentes.
Dentro de la cápsula sinovial del tendón aparece un líquido amarillento junto con unos pequeños granos de sustancia fibrinoide, con un tamaño parecido a los granos de arroz cocido. Pueden estar sueltos o unidos a la pared por un pedículo, lo que indica que se forman en la pared y se van desprendiendo. Los adheridos a la pared son los responsables de la crepitación que encontraremos a la exploración.
Tenosinovitis Fungosa
Dentro de la vaina sinovial aparece una cantidad de líquido bastante abundante, y en las paredes de esta vaina, encontraremos fungosidades.
Desde el punto de vista clínico, no se distinguen bien la una de la otra por los crepitantes, pero sí por su localización.
Localización
  • Flexores. Evolución lenta; sensación de pesadez, cansancio, que progresivamente lleva a una impotencia funcional y a un cuadro de dolor que cursa con brotes, pero de manera crónica y muy lenta.
    Da lugar a una tumefacción mayor en zonas con vaina sinovial, como es el caso del carpo. Las características de la tumefacción varían con el estadio y son:
    • dura
    • elástica
    • fluctuante, por predominio líquido dentro de la vaina sinovial.
  • Extensores. Las manifestaciones clínicas son mínimas, dando lugar a una tumefacción que afecta a los extensores, pero que no produce impotencia funcional ni dolor.
Ambas formas evolucionan hacia la rotura tendinosa.
Tratamiento
Se producen recidivas en el 25 % de los casos.
E tratamiento médico antituberculosis es inoperante.
El tratamiento quirúrgico va dirigido a eliminar toda la vaina sinovial.
Si nos encontramos en el estadio de rotura tendinosa, el tratamiento se hará más posteriormente y dependiendo de lo roto.
Antes del tratamiento quirúrgico, deberemos instaurar un tratamiento antituberculosis coadyuvante alrededor de 8 semanas, para lograr una forma quiescente e intervenir.
Es una manifestación de la artritis reumatoidea, caracterizada porque la membrana sinovial hiperplásica va destruyendo al tendón progresivamente hasta que lo rompe.
Clínica
Tumefacción, con pocas manifestaciones dolorosas.
Cursa con brotes que coinciden con los brotes articulares.
Tratamiento
De los brotes; calor, infrarrojos, corticoides,...
Ozonoterapia local y/o general
En la fase de secuela (rotura): tratamiento. quirúrgico con injertos, transposición tendinosa, o una anastomosis si lo anterior no es posible.
 

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