Hombro
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Lesiones más frecuentes del hombro
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La cintura escapular está formada por un grupo de articulaciones que en conjunto se denomina articulación toracoescapulohumeral y que permiten que el hombro sea la articulación de mayor movilidad.
La articulación glenohumeral es poco congruente para permitir una mayor movilidad, pero esto también causa inestabilidad a la articulación. La cápsula articular es laxa y extensa para tolerar la amplitud de los movimientos, por lo que los músculos y tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle también estabilidad
ESQUELETOLOGIA DEL HOMBRO
Continuando con el estudio del dispositivo esquelético, llegamos a la implantación del hombro; es decir, a la implantación del miembro superior en el tronco, o séase, a las articulaciones del estilópodo con el basípodo, y de éste con el tronco.
A este nivel, van a tener que realizarse una gran cantidad de funciones, pues todo el dispositivo esquelético del miembro superior está supeditado a las funciones principales de la mano.
A este respecto, las articulaciones del hombro van a encontrarse en la necesidad de poseer todos los movimientos. Esto nos indica que la articulación del hombro va a tener que ser forzosamente una enartrosis; es decir, "una esfera maciza rotando en el interior de una esfera hueca". El húmero va a proporcionar la esfera maciza, pero esta esfera solamente va a tener de superficie articular un tercio de ella; el resto va a estar implantada en la extremidad superior del húmero, formando el "cuello anatómico". La cavidad glenoidea, que corresponde al omoplato, no puede tener un gran desarrollo, debido a que entonces dificultaría el movimiento de la cabeza humeral. Por este motivo, ocupa una mínima representación. Presentando, además, la característica de que la porción ósea constituye un casquete de esfera, del cual el diámetro vertical es mayor que el horizontal; sin embargo, gracias a un rodete glenoideo, la esfera hueca no pierde las características de esfericidad, y la articulación puede funcionar correctamente como una enartrosis anatómica.
La cavidad glenoidea se continúa directamente con el hueso omoplato, que se extiende, aplanándose sobre la cara dorsal del tórax, adquiriendo un aspecto más o menos triangular, teniendo un borde superior, un borde espinal, y un borde axilar. Este hueso se encuentra sujeto al eje axil de la columna vertebral por los músculos romboides y angular del omoplato; sin embargo, para mantenerse el hombro en posición, es necesario que se apoye en el esqueleto axial de la porción anterior del tórax, o sea, el esternón. Para conseguir este apoyo, es necesario la presencia de lo que constituirá la cintura escapular, que estará representada por parte de la escápula por la llamada espina de la escápula, que acaba externamente en un ensanchamiento que se conoce con el nombre de acromium.
Por otra parte, existirá un hueso que establecerá una quebradura en la rigidez de esa cintura ósea, y que será la clavícula. La clavícula se adapta en todo lo posible a la morfología del tórax y del hombro, por este motivo presenta una forma de "ese itálica". En el extremo distal se aplana igualmente para articularse por medio de una artrodia con el acromium. Además, para articularse con el esternón es preciso que lo realice permitiendo los movimientos de flexión, extensión, aproximación o elevación, separación o descenso del hombro, junto con un movimiento de circunducción. Lo cual se consigue merced a un encaje recíproco. Sin embargo, las superficies articulares no son congruentes a este nivel, ya que, aparte de existir una manifiesta desproporción entre la cabeza clavicular y esternal, no existe, así mismo, una congruencia de las superficies geométricas articulares. Ello se salva merced a la presencia de un fibrocartílago de adaptación, que divide en dos a la cavidad sinovial.
Los ligamentos de la articulación glenohumeral se extienden por la región anterior.
- Ligamento supragleno-suprahumeral. El más superior que va de la porción superior de la cavidad glenoidea a la porción superior de la cabeza humeral.
- Supragleno-prehumeral. Un poco por debajo del anterior, arranca otro manojo ligamentoso que, desde el tercio superior de la cara anterior de la cavidad glenoidea, viene a terminar en la cara anterior de la cabeza humeral.
- Pregleno- prehumeral. Debajo de este ligamento todavía encontraremos un tercer manojo que, arrancando de la cara anterior de la cavidad glenoidea, viene a terminar en el húmero.
Estos ligamentos, como hemos visto, se colocan en la cara anterior de la articulación; sin embargo, las luxaciones se realizan por la cara anterior e inferior habitualmente.
En la luxación recidivante, existe un desprendimiento del rodete preglenoideo a nivel anterior en donde se introduce la cabeza, quedando situada entre el rodete y el hueso, y desplazándose hacia la cara anterior de la escápula.
Sin embargo, estos ligamentos no tienen fuerza suficiente para mantener el miembro en su posición, y la articulación necesita verse reforzada por otras palancas ligamentosas, pero con capacidad contráctil, es decir, por los tendones de los músculos que van a actuar en esa extremidad. Debido a las necesidades de que esté perfectamente coaptada la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, en todos los momentos funcionales existirán ligamentos musculares de todos los sistemas neuromusculares que intervienen en la dinámica del hombro.
Por lo que respecta a las musculaturas de tipo flexor, o sea, de abrazamiento, existirá un músculo de dos vientres, llamado bíceps, de los cuales, uno de los tendones, labrando el cuerpo del húmero, la llamada corredera bicipital, penetrará dentro del espacio articular para venir a terminar insertándose en la porción superior de la cavidad glenoidea. Esta corredera bicipital, al hender la masa de inserción muscular de la cabeza humeral, da lugar al troquín y al troquiter. Por otra parte, la otra porción de este músculo traccionará desde el borde superior de la escápula, determinando en él la aparición de un saliente o apófisis coracoides.
Aparte de este sistema neuromuscular, tendremos también la presentación de los esquemas deflexores. Es un músculo que, fraccionando desde el tercio superior de la cara externa del húmero, actúa como ligamento de la articulación, puesto que viene a terminar en el tercio externo de la cintura escapular, determinando en el húmero la "V" deltoidea.
Por último, del sistema extensor por antonomasia, podremos encontrar también cómo el tendón de la porción larga del tríceps actuará de ligamento, viniendo a insertarse en unas rugosidades de la porción inferior de la cavidad glenoidea.
Sujeta de esta manera la articulación escápulo- humeral, debemos de considerar los ligamentos, que nos van a asegurar la estabilidad de la cintura escapular.
En primer lugar, nos encontramos con que los elementos tendinosos que refuerzan la artrodia acromio-clavicular no son suficientes, y por este motivo tienen que existir otras formaciones que sujetan la clavícula al omoplato. Casi todas estas formaciones van a aprovechar, para su punto de inserción, la coracoides.
- Ligamento acromium-coracoideo.
- Coraco-claviculares. Arrancado desde la coracoides, vienen a terminar en la cara inferior de la clavícula. Por su morfología, los clásicos dividen en ligamentos conoide y trapezoide.
- Para descender la clavícula, y con ella, la cintura escapular, tenemos el músculo subclavio. Parte de este músculo se ha transformado en un ligamento más, le ligamento coraco-clavicular, que por tener una bifurcación en sus inserciones, se le conoce con el nombre de ligamento bicorne.
Los ligamentos a nivel de la articulación esternoclavicular son los esternoclaviculares
- superiores. .
- anteriores y
- posteriores.
- Los inferiores se insertan también en la primera costilla, y por este motivo se les conoce con el nombre de esteno-costo-claviculares.
- Los ligamentos esternoclaviculares superiores llegan a saltar de una clavícula a otra, constituyéndose el llamado ligamento interclavicular
Considerada ya la cintura escapular, vamos a volver a detenernos en los ligamentos que actúan en estas articulaciones del hombro.
Dentro de los ligamentos de tipo muscular, tendremos que,
BIOMECÁNICA DEL HOMBRO
En realidad, lo que consideramos funcionalmente como "hombro" comprende lo que podríamos denominar "complejo funcional del hombro" constituido anatómicamente por cinco articulaciones, que podemos referir como partes de esas unidad funcional que es el hombro y que son:
- escápulo-humeral o glenohumeral
- subdeltoidea o acromio-humeral o suprahumeral (ya que el acromion limita la separación del hombro)
- acromio-clavicular
- escápulo-torácica (que permite el deslizamiento de la escápula resbalando sobre la pared costal)
- esterno-costo-clavicular
Articulaciones que componen la cintura escapular
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Es interesante destacar, que de la misma manera que considerábamos los encajes recíprocos funcionales , formado por artrodias anatómicas unidas por elementos tendinosos, de la misma forma, bajo el punto de vista funcional, se considera articulación a todo proceso de desplazamiento o limitaciones de elementos óseos, aunque solamente tenga contigüidad y no continuidad anatómica.
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Antero-posterior. Situado en el eje sagital paramedial del cuerpo. Sobre él se realizan movimientos do separación, (abducción), y de aproximación (aducción).
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Transversal. Movimientos de anteversión o antepulsión, flexión anterior retropulsión o retroversión, flexión posterior.
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Vertical. Está situado perpendicularmente y se parte de una separación inicial de 90°.
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Eje que pasa a través del humero. Sobre el se realiza la rotación externa e interna. Coincide con las anteriores según la pastura.
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La articulación del hombro es una enartrosis, lo que implica gran capacidad de movimiento, pero el cual está supeditado a dos factores, la edad y el entrenamiento.
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Flexión anterior o anteposición, es la elevación del brazo por delante. Su límite son 180°.
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Flexión posterior o retroposición, mas limitado: 45-50°.
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Abducción o separación, no es un movimiento puro, ya que al adquirir cierto ángulo, se produce una rotación externa. El porque de esta rotación hay que buscarlo en la anatomía; si recordamos la posición del troquiter sabremos, que al elevar el brazo llega a un punto en que este troquiter choca contra el techo óseo de la articulación, para superar este inconveniente el humero rota hacia fuera. Cuando se alcanzan los 180º de abducción llegamos a lo que se denomina “Pivotal position” o Posición equidistante, en la que la rotación interna y externa, está bloqueada.
Esta posición equidistante, tiene interés en el determinismo de las lesiones del 1/3 proximal del humero, en las cuales se encuentra alterada.
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Aducción o aproximación. Hay que hacer dos consideraciones: la primera de ellas es pensar que cuando el sujeto se encuentre en la posición de referencia (brazo junto al tronco), la aducción será de 0º. La segunda es la que hace referencia a la aducción con antepulsión, en la que se permite una movilidad de 40-45º; mientras que en la aducción con retropulsión., se toleran 15º.
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Rotación interna, con el codo en flexión de 90°, se lleva la mano a la espalda, su limite son 95º.
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Rotación externa, se altera bastante con la edad, en jóvenes 80°, en viejos 45°.
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Como hemos visto anteriormente, hay dos complejos articulares a nivel del hombro, que tendrán articulaciones verdaderas y falsas.
Complejo A. Formado por:
Articulación Gleno-Humeral es verdadera y principal.
Lo que se denomina 2ª. Articulación del hombro: falsa y asociada, formada por una bolsa sinovial situada entre el manguito de los rotadores, por debajo; por arriba esta situada el acromion, la coracoides y el ligamento coracoacromial.
Complejo B. Formado por:
Articulación Acromio-Clavicular: verdadera y asociada.
Articulación Escápulo-torácica: falsa pero principal, con gran movilidad.
Articulación Esterno-costo-clavicular verdadera y asociada
Los movimientos del hombro son el resultado de la unión sincrónica de los movimientos a nivel do estas cinco articulaciones.
La clavícula es el único nexo de unión del hombro con el tronco. En los casos de ausencia de las clavículas o escaso desarrollo de las mismas ( disostosis cleidocraneal), la movilidad del hombro, no queda reducida, sino al contrario, esta aumenta extraordinariamente. Esto nos sirve de base para el tratamiento de las rigideces del hombro, casos en los que procederemos a la resección del 1/3 externo de la clavícula.
La articulación esterno –costo-clavicular, es un encaje reciproco en silla de montar con un menisco en su interior que la divide haciéndola bicameral, aunque las mas de las veces este menisco, se encuentra perforado. Los ligamentos que la refuerzan son: ligamento costoclavicular, ligamentos esternoclavicular anterior y posterior y ligamento arcuato o interclavicular. A pesar de estos ligamentos, esta articulación no es muy firme, siendo relativamente frecuente luxaciones y subluxaciones.
La situación topográfica de la escápula es la siguiente: el ángulo superior a nivel de la segunda vértebra dorsal y el ángulo inferior a nivel del séptimo espacio intercostal. En la enfermedad de Sprengel esta situación se modifica, en ella se da la mal denominada supraelevación congénita de la escápula, cuando realmente se trata de un infradescenso de las mismas durante el periodo embriológico.
Con respecto a la abducción, hemos dicho que era un moviendo complejo, pues bien, Inmmann, Saunders y Abott estudiaron este movimiento; ellos creían que el iniciador o estárter era el músculo supraespinoso. Por medio de la cinematorradiografía y electromiografía se demostró que no es así. Ocurre lo siguiente: los 60° iniciales de separación, se deben a la acción conjunta de todos los músculos y, a partir de estos 60° ya es el deltoides el que tracciona.
En la abducción, la articulación glenohumeral, permite 120°. La articulación acromioclavicular permite 20° ( 10° al comienzo y 10° al final del movimiento). La articulación esternocostoclavicular permite 40°, repartidos de la siguiente forma: 4º por cada 10° de separación, en los 90-100° iniciales. Cada 2° de separación de la glenohumeral corresponde 1° de la escapulotorácica.
El muñón del hombro también tiene una serie de movimientos: anteflexión (30-40º), retropulsión (escasos) elevación (escasos. Descenso (escasos).
La disposición de las masas musculares en el hombro visto de perfil tiene una disposición tal, que podemos hacer analogía con la disposición las horas de un reloj. Tomando como ejemplo el hombro izquierdo tendremos.
El músculo subescapular de 9 a 11h
Ligamento coracohumeral a las 11 h.
Músculo redondo mayor de 11 a l h.
Músculo infraespinoso, de 1 a 3 h.
Músculo redondo menor de 3 a 5 h,
El ligamento coracohumeral acaba en forma de V invertida, lugar por donde va a pasar el tendón de la porción larga del bíceps braquial.
En la articulación glenohumeral la glenoides se ve ampliada en su superficie por el labrum glenoideo. Los ligamentos que intervienen son los glenohumerales superior, medio e inferior. Esta articulación se mantiene fija en su sitio por la acción del ligamento coracohumeral el manguito de los rotadores y el tendón de la porción larga del bíceps.
La Segunda Articulación del hombro, como ya se dijo, es una falsa articulación, formada por una bolsa sinovial que permite el deslizamiento del manguito sobre la marquesina acromial, por lo tanto cualquier proceso inflamatorio, bursitis, en ella, va a producir una disminución de la capacidad de movimiento. Esta bolsa subacromiodeltoidea (o segunda articulación), se comunica con la bolsa subcoracoidea. (En el hombro hay hasta 6 bolsas, se sitúan en todo lugar donde haya un tendón y puntos de fricción, de ellas destaca la del angular).
También debemos recordar el repliegue capsular que permite que separemos el humero, ya que cualquier sinequia limita la movilidad.
Concepto de Ritmo escápula-humeral. Cuando actúan los elementos musculares y articulares hacen mover al hombro con un ritmo, que podemos ver nosotros si elevamos el brazo, esta elevación es normal, sin fenómenos de rueda dentada ni otra patología. En sujetos con alteraciones, este ritmo se ve alterado, lo que nos hace orientar todas las vicisitudes diagnosticas hacia ese hombro.
Concepto de Paradoja de CODMAN, si realizamos la separación del brazo partiendo de la posición 0, hasta los 180° y luego bajamos el brazo por delante hasta 0, veremos como el dedo pulgar que antes de iniciar el movimiento se encontraba mirando hacia delante, al finalizar el ejercicio acaba mirando hacia atrás. Hay que evitar la rotación externa que se produce al llegar a los 90°. Es decir cuando separemos el brazo no hay que dejarle que rote hacia afuera.
Estructuras responsables del dolor en el hombro
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Articulaciones:
Glenohumeral
acromioclavicular
esternoclavicular
escapulotorácicas
subacromial
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Bursas sinoviales
Subescapular
Músculo infraespinoso
Bicipital
Subacromial
Subdeltoidea
Subcoracoidea
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Cápsula articular
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Músculos
Manguito de los rotadores
- Supraespinoso
- Infraespinoso
- Redondo menor
- Subescapular
Deltoides
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Redondo mayor
Triceps braquial
Romboide
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Tendones
Supraespinoso
Infraespinoso
Subescapular
Bicipital
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Nervios
Axilar
Musculocutáneo
Serrato mayor
Espinal
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| Causas de dolor referido en el hombro |
Ramas anteriores de las raíces C5 a D1 y una rama del C4
Se producen a nivel de:
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la hendidura posterior de los escalenos
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desfiladero costoclavicular
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desfiladero toracopectoral
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